护理查房记录怎么写?

记录格式 时间
、地点、主持人 、参加人员
、患者姓名、主要诊断 、查房目的
、重点解决问题、查房内容（包括病情汇报 、床边查体
、讨论、总结）。护士长查房记录频率 记录频次与护士长查房频次是对等的 。也就是说
，护士长查房一次，就要相应的留下一份护士长查房记录
。

- 提供安静 、温暖
、舒适的环境。- 有受伤的危险：与头晕、视力模糊 、意识改变或直立性低血压有关 。- 避免受伤：定时测量血压 ，及时记录
。- 直立性低血压的预防和处理。- 知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关 。- 讲解相关知识
，解释家属及患者的提问
。- 讲解治疗和护理，强调吸氧、按时服药的重要性。

护理查房记录内容可以写查房地点
、查房时间、查房选题 、查房目的
、相关知识回顾、病例介绍 、护理问题的提出
、护理措施、效果评价 、出院指导
、小结等内容 。

护理记录书写规范要求

〖A〗、出入量记录内容与要求：根据医嘱和病情 ，准确记录体温 、脉搏
、呼吸、血压 、症状、病情变化
、出入量、卧位 、所用药物
、治疗、疗效及其反应 、主要抢救措施及特殊护理等信息
。记录应实时
、准确、真实且完善
，使用医学术语应准确无误。字迹需清晰，不得有任何涂改 。所有栏位必须填写完整。

〖B〗 、记录内容及要求：根据医嘱及病情需要 ，一般记录体温
、脉搏、呼吸 、血压
、症状、病情变化 、出入量、卧位
、所用药物、治疗 、疗效及其反应
、主要抢救措施及特殊护理等
。记录必须及时、准确 、真实
、完善。内容简明扼要
，医学术语应用确切 。字迹清楚端正，不得涂改
。眉栏扩页数必须填写完整。

〖C〗、体温单：楣栏及栏书写齐全 ，无漏项 。『2』医嘱单：护士应及时 、准确执行
，并做好谁执行谁签名，字迹清晰
。『3』手术清点记录单：应在手术结束后及时完成 ，由手术医师
、器械护士和巡回护士签名。

〖D〗、护士正确书写护理记录需遵循以下核心要求与规范：护理文件书写的基本原则客观 、准确
、及时、完整 、连续、合法 客观性：记录患者实际存在的现象，避免主观分析 。例如
，患者自述“头痛
”需原话记录并加引号，而非“患者主诉头痛剧烈（主观判断）”
。准确性：数据精确无误 ，如生命体征
、药物剂量、引流液量等。

“一般护理记录单
”书写样本是怎样的?

〖A〗 、十）转护单记录 记录患者转至特护或一般护理记录单的情况 。（十一）医嘱记录 记录护理常规中的重要内容
，如护理级别
、观察情况等
。（十二）突发事件记录 详细记录患者失踪、坠床 、自杀等意外情况。（十三）异常检查结果及药物过敏试验结果告知患者或家属 。

〖B〗
、一级护理每天至少记录一次，二级护理至少三天记录一次 ，三级护理每周至少记录一次。诊断书写：护理记录中的诊断尽量用文字书写
。如有特殊且确实是世界统一规定的符号
，也可以使用，但必须与医疗记录保持一致。页数编排：危重与护理记录单互转时 ，应连续编排页数
，无需重新编号 。

〖C〗、首次或病程开头空二个字，以后书写空半个字空隙即可 ，上下不撞线 、签名后应留有两个字的空隙
。统一使用钢笔或签字笔
，统一颜色，一张护理记录单上不能出现深蓝
、浅蓝、深红 、浅红的字迹。保持书面美观
、赏心悦目 。